Ricorso della regione Lombardia, in persona del presidente
pro-tempore della Giunta regionale, on. dr. Roberto Formigoni,
rappresentata e difesa, come da delega a margine del presente atto,
ed in virtu' di deliberazione di autorizzazione a stare in giudizio
n. VI/27359 dell'11 aprile 1997, dagli avv. proff. Giuseppe Franco
Ferrari e Beniamino Caravita di Toritto, ed elettivamente domiciliata
presso lo studio del secondo in Roma, Via Torquato Taramelli n. 22;
Contro il Presidente del Consiglio dei Ministri a seguito e per
l'effetto del d.P.R. 14 gennaio 1997, (in Gazzetta Ufficiale 20
febbraio 1997, n. 42, serie generale), portante "Approvazione
dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province
autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali,
tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attivita'
sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private", nell'insieme
e in specie quanto all'art. 1, nella parte in cui, pur dichiarando di
mantenere ferma la competenza regionale, approva i requisiti minimi;
all'art 2, nella parte in cui tale disposizione impone il rispetto di
requisiti minimi generali e specifici e detta criteri generali per la
determinazione dei requisiti ulteriori rispetto a quelli minimi
generali di cui all'art. 1, per gli standards di qualita' per
l'accreditamento di strutture sanitarie pubbliche e private;
all'art. 3 (Modalita' di applicazione), portante disciplina
dell'efficacia dell'atto di indirizzo e coordinamento, con
particolare riguardo all'incidenza della disciplina stessa sulle
strutture esistenti e a quelle nuove all'ampliamento o trasformazione
di quelle esistenti; nonche' quanto alle tabelle approvate in
allegato, portanti l'elencazione dei requisiti minimi generali di
natura organizzativa, strutturale e tecnologica, e dei requisiti
minimi specifici, sotto gli stessi profili, per le prestazioni di
assistenza in regime ambulatoriale e in regime di ricovero.
Con d.P.R. 14 gennaio 1997 e' stato approvato l'atto di indirizzo
e coordinamento alle regioni e alle province autonome in materia di
requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l'esercizio delle attivita' sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private, con fondamento normativo primario asseritamente
reperito nell'art. 8, quarto comma, del d.lgs.30 dicembre 1992, 502 e
successive modificazioni e integrazioni.
L'atto contiene anzitutto l'approvazione dei requisiti minimi
strutturali, tecnologici ed organizzativi, individuati in allegato e
suddivisi in requisiti organizzativi generali (pag. 10 ss.),
requisiti strutturali e tecnologici generali (pag. 15), requisiti
specifici strutturali, tecnologici e organizzativi per le strutture
che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime
ambulatoriale (pag. 17 ss.) e per le strutture che erogano
prestazioni in regime di ricovero ospedaliero (pag. 31 ss).
L'art. 2, impropriamente intitolato "definizione dei requisiti",
prescrive il rispetto dei requisiti minimi cosi' individuati (comma
1), demanda alle regioni la disciplina delle modalita' di
accertamento e verifica (comma 2) e della loro periodicita' (comma
3), e facoltizza le regioni a determinare standards di qualita'
costituenti requisiti ulteriori per l'accreditamento di strutture
pubbliche e private in possesso dei requisiti minimi nazionali (comma
4), fissando a tale proposito quattro principi generali (comma 5). E'
inoltre regolamentata la frequenza delle verifiche regionali (comma
6); e' escluso l'effetto di vincolo alla rimunerazione delle
prestazioni erogate a carico delle strutture del servizio Sanitario
regionale (comma 7); e' disposto l'utilizzo dei requisiti ulteriori a
fini di predisposizione dei piani annuali preventivi (comma 8).
L'art. 3 (Modalita' di applicazione) impone alle regioni di dare
attuazione all'atto di indirizzo e coordinamento entro un anno dalla
pubblicazione del decreto (comma 1), ma l'ulteriore disposizione del
comma 2 prescrive poi "l'immediata applicazione" dei requisiti minimi
alla realizzazione di nuove strutture e all'ampliamento o
trasformazione di quelle esistenti. Di tali disposizioni e' possibile
dare due diverse interpretazioni: o che l'immediata applicazione
debba avere corso subito dopo la scadenza dell'anno assegnato alle
regioni e alle province autonome per dare attuazione al nuovo regime;
ovvero che il secondo comma sia immediatamente applicabile, con la
conseguenza che le istruttorie in corso in sede regionale per
l'evasione di istanze e pratiche gia' da tempo presentate devono
venire riprese dall'inizio e ripetute alla stregua dei nuovi
parametri, sempre che i progetti allegati alle istanze lo permettano
e non impongano invece una integrale ripresentazione.
Alle regioni e alle province autonome e' lasciato invece di
determinare a propria discrezione, con il solo limite temporale
finale del quinquennio, tempi e modi dell'adeguamento ai requisiti
minimi delle strutture gia' autorizzata ed in esercizio (comma 3) e
di disciplinare l'accesso all'accreditamento della strutture in
possesso dei requisiti ulteriori di livello regionale (comma 4).
L'art. 4 contiene infine la classificazione delle strutture.
D i r i t t o
1. - Violazione degli artt. 117 e 118 Cost., anche alla luce del
riparto di competenze contenuto negli artt. 6, 7, 10, 11, 15, 17, 18,
21, 22, 41 e 43 della legge n. 833/1978, dell'art. 97 della
Costituzione e dell'art. 8, comma 4, della legge n. 502/1992 sotto il
profilo della carenza di fondamento legislativo e della violazione
del principio di legalita'.
La disciplina dei requisiti minimi generali sul versante
organizzativo (pag. 10 ss.) e' strutturata in modo tale da contenere
prescrizioni indirizzate non gia' alle regioni, come secondo
tradizione, prassi e diritto dovrebbe essere, per l'esercizio della
loro potesta' normativa in sede regolamentare o, occorrendo,
legislativa, bensi' direttamente ai direttori generali delle USSL.
Cosi', ad esempio, la direzione generale provvede alla definizione
delle politiche complessive dell'azienda ed esplicita gli obbiettivi
in termini di quantita' e qualita' dei servizi, inserendoli in un
apposito documento (pag. 15), definisce il piano di lavoro annuale,
le politiche di gestione delle risorse, le modalita' dell'assistenza,
il fabbisogno di personale (pag. 16), risponde delle condizioni
organizzativi dei presidi (pag. 17), disciplina il sistema
informativo (pag. 18), e cosi' via.
In tal modo, l'atto di indirizzo esorbita chiaramente dalla sua
funzione istituzionale, oltre che dal fondamento di legalita' come
individuato dall'art. 8, comma 4, del d.lgs. 502/1992, aggirando il
livello regionale di governo e indirizzandosi direttamente alle
Aziende, la cui disciplina organizzativa, salvi i principi della
legislazione statale di settore, compete invece alla regioni, in base
al riparto di competenze operato dalla legge di riforma sanitaria n.
833/1978 (in particolare artt. 6, 7, comma 3, 11, 15, 17, 18, 21, 22,
41, 43).
Appare invece evidente nella fattispecie che il preteso fondamento
normativa primario dell'atto qui impugnato, l'art. 8, comma 4, della
legge n. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni, in
nessun modo autorizza prescrizioni che per un verso si indirizzino
direttamente alle aziende USL e ai loro direttori e per un altro, in
via correlata e consequenziale, contengano prescrizioni analitiche e
di estrema puntualita', tanto da non avere alcun bisogno di
disposizioni regionale interposte, ma da essere applicabili
immediatamente.
Sono cosi' clamorosamente contravvenuti i precetti dettati in
materia di indirizzo e coordinamento dalla ecc.ma Corte, che, da un
lato, ha tradizionalmente qualificato l'osservanza del principio di
legalita' quale condizione di validita' dell'indirizzo e
coordinamento, imponendo una "base normativa sufficientemente chiara
e precisa" (ad es. sentt. nn. 150/1982 e 359/1991), idonea a
vincolare la discrezionalita' del Governo; e, dall'altro, ha
prescritto che alle regioni siano garantiti spazi di autonomia
necessari allo svolgimento delle loro funzioni (v. gia' sentenze nn.
177, 560 e 1145 del 1988) attraverso la fissazione di meri criteri
minimali di uniformita'.
La normativa che ne occupa, infatti, scavalca del tutto il livello
regionale di governo dell'organizzazione sanitaria, con l'adozione di
una disciplina che si indirizza direttamente alle aziende USL; non
abbisogna di interposizione regionale per essere immediatamente
applicabile; assume infine un taglio cosi' analitico che, ove anche
si volesse adottare una disciplina regionale, essa non troverebbe
spazio praticabile nel tessuto di dettaglio della normativa statale.
Altrettanto grave appare la lesione delle prerogative regionali
nella disciplina dei "requisiti minimi strutturali tecnologici e
organizzativi specifici" (pag. 17 ss.), nella quale, seppur manchi il
richiamo diretto agli obblighi dei direttori generali, il livello di
dettaglio e' ancora piu' penetrante: sotto il titolo dei requisiti
strutturali figura infatti, ad esempio, la dotazione del tipo dei
locali sia per l'assistenza ambulatoriale (anzi, per singoli tipi di
essa: pagg. 18-30), sia per i presidi ospedalieri (anche in questo
caso con riguardo a singole divisioni e/o servizi (es.: pronto
soccorso ospedaliero: pag. 20; rianimazione: pag. 43) o per tipologie
di funzioni assistenziali (ad es., radioterapia, pag. 46-47;
day-surgery: pag. 50); sotto il titolo dei requisiti impiantistici
appaiono minimi qualitativi accompagnati spesso da valori numerici
(es.: pagg. 56 e 58); sotto il titolo dei requisiti tecnologici
figurano minuziosi e pedanti elenchi di dotazioni riferiti ad ogni
sorta di presidi sanitari.
Anche sotto questo profilo non potrebbe essere piu' vistoso lo
scostamento dal generico fondamento normativa primario, piu' grave la
penalizzazione degli spazi di autonomia necessari allo svolgimento
delle funzioni regionali, piu' analitico il tenore delle previsioni
statali e piu' superfluo l'intervento eventuale di una normativa
regionale.
Risultano quindi violati gli artt. 117 e 118 Cost., anche alla luce
del riparto di competenze contenuto nei piu' volte richiamati
articoli della legge n. 833/1978, l'art. 97 della Costituzione e
l'art. 8, quarto comma, della legge n. 833/1978, ed all'art. 8, comma
4, della legge n. 502/1992 sotto il profilo della carenza di
fondamento legislativo e della violazione del principio di legalita'.
2. - Ancora violazione degli artt. 117, 118, 97, 32 e 41 Cost.,
anche in relazione agli artt. 6, 7, 10, 11, 15, 17, 18, 21, 22, 41 e
43 della legge n. 833/1978, ed all'art. 8, comma 4, della legge n.
502/1992.
Non pago di avere esercitato tanta invadenza nel taglio e nel
contenuto della normazione di indirizzo e coordinamento, il Governo
ha altresi' fatto ricorso a previsioni duramente penalizzanti anche
sotto il profilo dell'entrata in vigore della disciplina e degli
effetti di essa sulla normativa regionale vigente, in gran parte
legislativa, oltre che amministrativa (cfr. infatti leggi regionali
Lombardia 7 giugno 1980, 79; 17 febbraio 1986, n. 5; 6 febbraio 1990,
n. 7).
Il primo comma dell'art. 3, infatti, pare assegnare alla regione un
anno, con decorrenza dalla pubblicazione del decreto, per dare
attuazione (che lo stesso d.P.R. definisce "autonoma") alle proprie
disposizioni. Sennonche', il secondo comma prescrive l'immediata
applicazione dei requisiti minimi per la realizzazione di nuova
struttura e di ampliamento o trasformazione di strutture esistenti,
fornendo definizioni di tali categorie di interventi.
Come si e' gia' accennato nella parte in fatto, le disposizioni
contenute nei primi due commi possono permettere interpretazioni
diverse.
Una prima interpretazione, che da parte regionale appare piu'
congrua e piu' ragionevole, spinge a ritenere che i requisiti minimi
si applichino immediatamente solo dopo l'entrata in vigore della
nuova disciplina regionale ovvero dopo l'inutile decorso di un anno
per l'adeguamento, cosi' come previsto dall'art. 3, comma 1. E'
evidente infatti che una normativa cosi' complessa come quella
contenuta nel d.P.R. 14 gennaio 1997 richiede tempi di adeguamento e,
soprattutto, richieda una operazione complessiva e coordinata che
permetta di rendere congrua tutta la disciplina regionale, senza
dover applicare singoli requisiti casualmente piu' restrittivi.
La regione Lombardia non si nasconde tuttavia che sarebbe
possibile anche una diversa interpretazione, secondo cui
l'applicazione - nel caso di realizzazione di nuove strutture e di
ampliamento e trasformazione di strutture gia' esistenti - sarebbe
immediata, nel senso che decorrerebbe dall'entrata in vigore del
decreto.
Tale seconda soluzione interpretativa avrebbe effetti dirompenti
sulla sfera di competenze, amministrative e legislativa, della
regione Lombardia, e piu' ancora, se possibile, sullo stato della
stessa sanita' lombarda.
La legislazione regionale vigente, sopra richiamata, infatti,
disciplina analiticamente molti profili organizzativi, strutturali e
tecnologici del tutto pretermessi dall'atto di indirizzo e
coordinamento impugnato. Cosi' ad esempio per i criteri di
costruzione delle case di cura private, i materiali da impiegare,
l'organizzazione funzionale delle degenze, la dotazione organica
minima di personale, la configurazione di molti servizi tecnologici
(legge regionale 7/1990). Cosi' del pari, quanto ai laboratori di
analisi a scopo diagnostico, per la capacita' di eseguire esami, la
capacita' operativa, lo standard di personale e quello della
apparecchiatura (legge regionale 79/1980).
Nella maggior parte dei casi, gli standards quali/quantitativi
regionali sono superiori ai loro omologhi statali derivanti dall'atto
qui impugnato.
Ma, in alcuni limitati casi, puo' anche accadere che singoli
standards regionali attualmente vigenti appaiono meno restrittivi di
quelli previsti dal decreto del Presidente della Repubblica
impugnato.
In questi casi, l'eventuale, contestata immediata applicazione di
tutti i requisiti sin dall'entrata in vigore dell'atto di indirizzo e
coordinamento avrebbe il raggelante effetto di bloccare di colpo i
procedimenti finalizzati all'esame istruttorio di pratiche di
realizzazione di nuove strutture o di ampliamento o trasformazione di
strutture sanitarie esistenti, sia accreditata che non accreditate,
siano essi case di cura, Istituti di ricovero e cura a carattere
scientifico e ospedali classificati. Tali pratiche pendono in numero
di oltre cinquanta e in gran parte l'esame di' esse e' pressoche'
completato, ma non e' sfociato nel provvedimento finale, che verrebbe
ora precluso, con obbligo di riprendere la procedura dall'inizio e
spesso di imporre la ripresentazione dell'istanza corredata di nuovi
dati progettuali. Va da se' che il sistema sanitario regionale
subirebbe danni gravissimi da tale disciplina dell'efficacia
temporale dell'atto di indirizzo e coordinamento.
Appare evidente alla ricorrente che l'esistenza di un periodo
transitorio serva proprio per permettere di adeguare tutti i
parametri a quelli imposti dall'atto di indirizzo e coordinamento:
altrimenti si arriverebbe al paradosso che sistemi regionali che
impongono parametri piu' restrittivi debbano bloccare le procedure di
accreditamento in ragione della divergenza su un solo parametro, che
trova in realta' la sua giustificazione in un esame complessivo del
sistema adottato.
Anche sotto questo profilo, la lesione degli artt. 117 e 118 della
Costituzione si unisce a quella degli artt. 97, 32 e 41.